Threads 上有網友問：
「為什麼醫生容易誤診黴菌跟濕疹？」
「脖子長了好多顆這個，都消不掉，是皮屑芽孢菌嗎？那是要擦黴菌藥膏嗎？」
「因皮膚治療黴菌濕疹，擦藥導致皮膚變薄，而變成比較敏感搔癢……有何辦法能讓皮膚恢復正常嗎？」
為什麼濕疹和黴菌感染有時連醫師也可能第一次分不清楚？
濕疹和皮癬菌感染有時真的長得很像，第一次看診不一定能完全分清楚。
兩種都可能紅、癢、脫屑，也都可能長成圓形斑塊。典型體癬會慢慢往外擴大，邊緣比較紅、比較明顯，中間相對淡，這種很好認。但實際上黴菌感染不一定照書上長，早期可能只是一塊紅疹，抓過、發炎很厲害，或長在不同部位，外觀都可能改變。
尤其是貓、狗等動物傳來的皮膚癬，常常會發炎得很厲害，可能又紅又腫，甚至有丘疹、膿疱或結痂，看起來反而像急性濕疹甚至細菌感染。所以最近有沒有接觸新的貓狗、浪貓或其他動物，是很重要的線索。
之前擦過什麼藥也會影響判斷。類固醇可以很快把紅、癢壓下來，即使原本是黴菌感染也可能暫時看起來變好了，但黴菌本身不一定消失，原本典型的邊緣和脫屑還可能被蓋掉，變得更不像黴菌。
所以我看這類皮膚病，不會只有「是不是圓的」。病灶長在哪裡、怎麼分布、多久了、有沒有一直往外擴大或長出新的地方、最近有沒有接觸動物、之前擦過哪些藥，都會一起判斷。
有些病灶第一次看就很典型，有些真的很難。後續病程和治療反應也會提供新的資訊：當濕疹治療後紅癢變少、範圍卻繼續擴大，會讓我更懷疑黴菌；當黴菌治療經過合理時間完全沒改善，也要重新想一次。
第一次的診斷本來就可能隨病程修正。真的還分不清楚時，再做皮屑鏡檢、培養或其他檢查。
病人比較需要做的，是把病程、是否變大或長新病灶、動物接觸史和擦過哪些藥講清楚。原因不明的皮疹，也不要自己長期反覆擦同一種藥。
參考資料
CDC｜Clinical Overview of Ringworm
CDC 對醫療人員的臨床資料整理了體癬典型的環狀、脫屑外觀、動物接觸的傳染途徑，也指出類固醇可能讓皮癬菌感染惡化並改變外觀，增加診斷困難。
脖子長很多顆、一直不消，是皮屑芽孢菌嗎？要擦抗黴菌藥嗎？
原因非常多，可能是痘痘、粉刺、黴菌性毛囊炎，也有可能是跟毛囊沒關係的發炎性丘疹，也有可能是各式各樣的良性皮膚增生等。
我們皮膚上本來就有一些共生的細菌、黴菌、原蟲，健康的時候維持著一個平衡的微生態。若原本彼此平衡互相牽制的穩定被破壞時，原本數量不多的皮屑芽孢菌長得太開心，就可能會造成汗斑或是皮屑芽孢菌毛囊炎。皮屑芽孢菌是一種黴菌，所以在悶熱潮濕的環境下比較容易生長，炎熱潮濕、大量流汗、皮脂旺盛、皮膚長時間悶住，容易發霉很好理解。近期使用過抗生素把原本競爭的細菌殺死了，失去對手的皮屑芽孢菌也容易長得很開心。
典型的皮屑芽孢菌毛囊炎很猛烈，症狀嚴重，病程很快，可能幾天、一週內就冒出很多顆劇癢的顆粒。好發在胸口、背部、肩膀、上臂。這種典型的，照書上寫的發作很好辨認。
比較難的反而是那種比較輕微的，只長零星幾顆的。這時臨床經驗就很重要了，某些分布、病灶、病程的「感覺」，會讓我考慮到黴菌性毛囊炎。
我的習慣是比較常用口服藥治療黴菌性毛囊炎，最主要的原因就是改善的速度，外用藥理論上也有用，但病人常常因為心急，還沒有看到效果就失去信心尋求第二意見了。日本一個 44 人的研究裡，37 人使用 2% ketoconazole cream，最後全部有改善；只是平均需要約 27 天，相比口服 itraconazole 約 14 天，速度明顯比較慢。
參考資料
EADV Mycology Task Force｜Position statement: Recommendations on the diagnosis and treatment of Malassezia folliculitis｜2023
EADV 真菌學工作組的立場聲明：Malassezia 是人體正常 mycobiome 的一部分；毛囊炎常見相關因素包括流汗、炎熱、皮脂旺盛、occlusion，以及近期使用抗生素等。文件也整理了 Malassezia folliculitis 的診斷與治療方式。DOI：10.1111/jdv.18982。
Suzuki C, et al.｜Treatment Outcomes for Malassezia Folliculitis in the Dermatology Department of a University Hospital in Japan｜2016
44 人的治療研究中，37 人使用 2% ketoconazole cream，平均改善時間為 27±16 天；7 人使用口服 itraconazole，平均為 14±4 天，兩組患者最後皆達到改善。PMID：27581777。
外用類固醇擦久了，皮膚變薄、敏感又癢，還能恢復嗎？
外用類固醇真的會讓皮膚變薄。但病人說「皮膚變薄、敏感、又癢」的時候，我第一個會先確認的是：現在看到的真的是皮膚萎縮嗎？
類固醇擦得越強、越久，風險會越高。臉、眼皮、脖子、腋下、鼠蹊這些原本皮膚就比較薄的地方，也比較容易出問題。
真正的皮膚萎縮，可能會看到皮膚變薄、發亮，有一種皺紙的感覺，底下的血管越來越明顯，也可能比較容易瘀青、破皮。嚴重一點還會出現萎縮紋。
但紅、癢、乾、脫皮，甚至擦東西會刺，不代表一定是皮膚被類固醇擦薄了。
原本的濕疹可能還在發炎，停藥之後又跑回來；流汗、摩擦、洗得太乾淨，或保養品、接觸過敏也都可能讓皮膚一直不舒服。這幾種狀況看起來很像，後面的處理卻不一樣。
另外一個我會重新想的情況，是一停藥就紅、就癢。
這不一定代表 TSW（外用類固醇戒斷症候群）。TSW 確實存在，但不能看到停藥後紅癢就直接算進去。以前類固醇怎麼擦、皮疹現在長什麼樣、有沒有很明顯的灼熱或疼痛，都要一起看。
有時候回頭檢查，才會發現原本可能不是單純濕疹。黴菌感染、酒糟、口周皮膚炎，都有可能曾經被當成濕疹治療。
所以我的習慣不會是看到「類固醇擦很久」就叫病人全部停掉。我會先看現在到底有沒有真的皮膚萎縮；如果皮膚炎還在，再去處理原本的疾病和誘發因素。
還需要抗發炎的話，可以把類固醇的強度或使用頻率調整，也可以依部位改用普特皮、醫立妥這類非類固醇抗發炎藥物。像臉、眼皮、脖子，或需要長期維持治療的位置，就很常會用到。
參考資料
UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency（MHRA）｜Topical corticosteroids and withdrawal reactions｜2024 更新
MHRA 的藥品安全資料指出，外用類固醇過度使用可能造成皮膚變薄，變薄的皮膚可較透明、血管變明顯，也可能更脆弱或出現萎縮紋；TSW 則較常見於較強效類固醇長期、頻繁使用後，典型表現包括紅、灼熱或刺痛、劇癢、脫皮等。